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Ciottolina23.
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Con il termine di infertilità di coppia si intende il mancato raggiungimento di una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti non protetti e possibilmente mirati.
Sulla base di tale definizione la sua incidenza nella popolazione italiana è stata valutata pari al 11.3% delle coppie di età compresa tra 25 e 44 anni. Tale incidenza tende ad aumentare progressivamente con l'età passando dal 5.6% nella fascia di età compresa tra i 25 ed i 29 anni, al 11.7% nella fascia tra i 30 ed i 34 anni, al 13.7 % nella fascia tra i 35 ed i 39 fino al 14.7% nella fascia di età tra i 40 ed i 44 anni.
Le cause di infertilità possono riguardare il partner maschile, quello femminile od entrambi ma in circa il 17% dei casi non è possibile riconoscere alcuna causa precisa alla base della condizione (forme idiopatiche).
Tra le possibili cause di infertilità si indicano essenzialmente i seguenti fattori:
* Fattore maschile;
* Endometriosi;
* Fattore tubarico;
* Altre cause;
* Forme idiopatiche;
Il fattore maschile di sterilità è dato da una incapacità del seme maschile di fecondare l'ovocita. Questa incapacità può essere dovuta ad una alterazione delle caratteristiche degli spermatozoi (scarso numero, scarsa motilità, morfologia alterata) o alla presenza di alterazioni del tratto genitale maschile che impediscono agli spermatozoi normalmente prodotti dal testicolo di essere emessi con l'eiaculato, od infine alla mancata produzione di spermatozoi.
Per capire come mai queste condizioni possono essere causa di infertilità è di fondamentale importanza fare alcuni cenni sulle caratteristiche della struttura dello spermatozoo e sulle vie di deflusso.
* La struttura dello spermatozoo
* Le vie di deflusso degli spermatozoi
In rapporto al tipo di alterazione alla base della condizione di infertilità maschile si distinguono quindi essenzialmente due forme:
* La sterilità secretoria: in cui le vie di deflusso degli spermatozoi sono normali ma sussistono delle alterazioni a carico della qualità o della quantità del seme;
* La sterilità escretoria: in cui esiste una alterazione delle vie di deflusso degli spermatozoi;
La presenza di una condizione di sterilità maschile può essere evidenziata sulla base dell'esame anamnestico, cioè sulla raccolta delle informazioni circa la storia clinica del paziente, dell'esame clinico andrologico, nonchè sull'analisi del liquido seminale. Tali indagini possono inoltre essere integrate da ulteriori esami quali i dosaggi ormonali, tests immunologici, analisi del cariotipo (cioè dei cromosomi), biopsia del testicolo.
Cosa è l'endometriosi
L'endometriosi è una patologia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale, cioè di quel tessuto che ricopre internamente la cavità uterina, al di fuori della stessa. Questo tessuto può ritrovarsi localizzato in varie sedi, in particolare una delle sedi più frequenti è rappresentata dall'ovaio dove questo tessuto può dar luogo alle caratteristiche "cisti endometriosiche". Altre localizzazioni possono aversi a livello delle tube o dei tessuti che circondano l'utero (legamenti). Meno frequentemente possiamo avere localizzazioni a livello dell'intestino, della vescica, del rene o addirittura, in casi estremamente rari, anche a livello toracico o polmonare.
Immagine laparoscopica di una cisti endometriosica a livello dell'ovaio.
Incidenza dell'endometriosi
La sua incidenza nella popolazione generale varia dal 10 al 18%, ma se andiamo a focalizzare la nostra attenzione sulle donne che presentano una condizione di infertilità, tale incidenza sale fino al 30-40%. Alcuni studi riportano inoltre come la sua incidenza si maggiore nelle donne di razza asiatica rispetto a quelle di razza bianca. Inoltre ulteriori dati supportano l'ipotesi di una certa ereditarietà evidenziato come il 5,8% delle sorelle e l'8,1% delle madri di pazienti affette da endometriosi presentino tale patologia.
Sintomatologia dell'endometriosi.
La sintomatologia dell'endometriosi dipende in larga parte dalla localizzazione delle lesioni.
Nelle forme di endometriosi pelvica (localizzazione a livello ovarico, tubarico o delle strutture adiacenti all'utero, nonchè nel contesto della stessa parete uterina) i sintomi più classici sono rappresentati dalle mestruazioni particolarmente dolorose, dal dolore in occasione dei rapporti e dalla comparsa di dolori pelvici recidivanti. In circa il 35% delle pazienti con endometriosi un ulteriore sintomo è rappresentato dalla presenza di macchie premestruali.
Nel caso di localizzazione urinaria (cioè a livello della vescica, del rene o degli ureteri) possono manifestarsi dolore cronico al fianco o dolore addominale oppure con presenza di ematuria ciclica o persistente (presenza di sangue nelle urine).
Nel caso di localizzazione gastrointestinale possiamo avere invece disturbi intestinali di vario tipo che possono andare dalla stitichezza alla diarrea, al dolore addominale ciclico o persistente.
Immagine ecografica di cisti endometriosica
Diagnosi dell'endometriosi
La diagnosi di endometriosi si basa, oltre che sulla storia anamnestica e l'esame clinico su alcune indagini strumentali quali l'ecografia, la pielografia e cistoscopia, la colonscopia, la TAC e la RMN. In particolare però l'indagine che assume maggior rilievo è rappresentata dalla laparoscopia diagnostica che consente la visualizzazione delle lesioni endometriosiche.
Relazione tra endometriosi ed infertilità
Come già detto l'endometriosi si osserva in circa il 30 - 40 % delle donne che presentano problematiche di infertilità. I meccanismi con cui questa patologia può interferire sulla capacità procreativa possono essere di tipo:
A) Meccanico: tale meccanismo entra in gioco in particolare nelle forme di endometriosi severa in cui esistono lesioni piuttosto estese. Tali lesioni comportano infatti un processo infiammatorio la cui conseguenza è il formarsi di aderenze che possono interferire con l'espulsione dell'ovocita a livello ovarico o con il suo trasporto a livello tubarico.
B) Ormonale ed ovulatorio: alcune sostanze chimiche prodotte dal processo infiammatorio conseguente all'endometriosi sembrano in grado di interferire con i livelli di alcuni ormoni ed in particolare con il progesterone ed con l'ormone luteinizzante. Il deficit dell'ormone luteinizzante, il quale ha un ruolo fondamentale nel fornire l'impulso ovulatorio, sembra correlato con una mancanza di ovulazione. Al riguardo alcuni studi hanno messo in evidenza come addirittura nel 79% delle pazienti affette da endometriosi si avrebbe un deficit ovulatorio.
C) Interferenza con la funzionalità spermatica: la presenza di endometriosi comporta la produzione di alcuni mediatori biochimici e l'attivazione di alcune cellule normalmente coinvolte nei processi di tipo infiammatorio quali i macrofagi. Questi elementi avrebbero un ruolo sia nel ridurre la funzionalità degli spermatozoi riducendone la motilità e la capacità di penetrare l'ovocita, che nel determinarne la loro completa eliminazione.
D) Interferenza con l'impianto e l'embriogenesi: alcuni studi su animali avrebbero messo in evidenza un effetto di alcuni mediatori biochimici presenti in donne affette da endometriosi (in particolare delle prostaglandine) nel ridurre la possibilità di impianto dell'embrione. Inoltre alcune di queste sostanze sembra abbiano un effetto negativo sullo sviluppo embrionale.
Terapia dell'endometriosi
La terapia dell'endometriosi può basarsi su trattamenti farmacologici o chirurgici.
In relazione alla terapia medica si utilizzano alcuni farmaci che hanno un effetto a livello ormonale tra cui il danazolo, gli analoghi del GnRH, i prgestinici o le combinazioni estroprogestiniche (pillola).
Tra i farmaci più comunemente utilizzati dobbiamo innanzitutto ricordare gli analoghi del GnRH. Questi farmaci agiscono a livello dell'ipofisi (cioè di quella ghiandola localizzata a livello cerebrale che secerne gli ormoni che comandano l'attività ovarica) inibendo la produzione di FSH ed LH, cioè di quegli ormoni che regolano appunto l'attività ovarica, ed inducendo quindi uno stato di "menopausa farmacologica transitoria". Ciò fa si che l'ovaio a sua volta non produca gli estrogeni ed il progesterone che sono gli ormoni che agiscono sull'endometrio e quindi sulle lesioni endometriosiche. Numerosi studi hanno evidenziato l'efficacia di tali farmaci sia nel ridurre i sintomi correlati all'endometriosi che nel ridurre l'estensione delle lesioni.
L'impiego della pillola contraccettiva nella terapia dell'endometriosi si base sul suo utilizzo "in continuo", cioè senza effettuare la classica pausa mensile di 7 giorni. In questo modo si induce l'assenza di quelle variazioni cicliche ormonali che sono alla base della comparsa delle mestruazioni, ma anche alla base del mantenersi e dell'evolversi delle lesioni endometriosiche.
Per quanto concerne invece la terapia chirurgica essa si basa sul trattamento laparoscopico che consente la distruzione delle lesioni presenti e l'asportazione di eventuali cisti endometriosiche a livello ovarico.
Impiego delle tecniche di Fecondazione Assistita nelle pazienti affette da endometriosi.
La presenza di una condizione di infertilità correlata ad una endometriosi comporta spesso il ricorso a tecniche di fecondazione assistita. La scelta della tecnica più appropriata dipende essenzialmente dal grado di endometriosi presente, nonchè dalla eventuale concomitanza di ulteriori fattori che possono interferire sulla condizione di infertilità di coppia. In rapporto ad una attenta valutazione di questi aspetti può essere quindi opportuno ricorrere a tecniche di primo livello, quali la Inseminazione Intrauterina, o a tecniche di II livello quali la FIVET/ICSI.
Il fattore tubarico di infertilità comprende una serie di condizioni che determinano alterazioni od ostruzioni delle tube di Falloppio che in genere si associano a malattia infiammatoria pelvica o a precedente chirurgia pelvica o tubarica.
Le alterazioni della funzionalità tubarica possono essere causa di infertilità interferendo con la captazione dell'ovocita e con la sua migrazione nella tuba, oppure possono determinare una alterazione quantitativa o qualitativa del fluido tubarico che a sua volta può interferire con il processo di fecondazione dell'ovocita da parte dello spermatozoo.
In genere si hanno però delle lesioni ostruttive a carico della tuba. Tali lesioni possono realizzarsi a vari livelli: prossimalmente o distalmente rispetto alla cavità uterina. Mentre le lesioni prossimali possono essere più probabilmente ricondotte ad un processo flogistico ascendete (cioè che risale dall'utero), quelle distali vengono più facilmente ricondotte a processi infiammatori che originano dall'intestino o dagli organi pelvici (tra cui non ultima l'endometriosi).
La diagnosi di infertilità da fattore tubarico si basa su alcuni esami diagnostici quali:
* l'isterosalpingografia;
* la sonoisteroscopia;
* la laparoscopia diagnostica;
L'isterosalpingografia è un esame che consente un'analisi morfologica dell'utero e delle tube; esso non ha però carattere funzionale, cioè non consente di valutare la funzionalità effettiva delle tube che potrebbero apparire regolari all'indagine isterosalpingografica pur non funzionando correttamente.
L'esame consiste nella iniezione di un mezzo di contrasto radiologico all'interno della cavità uterina, quindi mediante l'esecuzione di alcune radiografie ne viene visualizzato il decorso all'interno della cavità uterina stessa e lungo le tube, ottenendo delle immagini in negativo di tali strutture.
Nell'immagine accanto possiamo osservare un radiogramma di una isterosalpingografia normale. L'immagine chiara al centro rappresenta "lo stampo" della cavità uterina mentre ai lati vediamo due immagini bianche filiformi che corrispondono alle tube uterine.
Nel complesso l'esame isterosalpingografico è piuttosto semplice ma la sua esecuzione richiede particolari cautele. In primo luogo esso si avvale dell'impiego di mezzi di contrasto radiologici che impiegano lo iodio pertanto, anche se in letteratura non è mai stata riportata una reazione allergica allo iodio a seguito dell'esecuzione di una isterosalpingografia, tale evenienza deve comunque essere valutata in un soggetto che presenta allergie a tale sostanza. Inoltre l'esecuzione di tale esame risulta essere controindicata in presenza di una infezione del basso tratto genitale o di sanguinamenti generali in atto.
La presenza di una alterazione a carico della cavità uterina o di occlusioni tubariche possono essere messe in evidenza con questo esame sottoforma di "difetti di riempimento" o "assenza di progressione del mezzo di contrasto".
Nell'immagine accanto osserviamo un'area bianca corrispondente alla cavità uterina ma non si vedono le aree bianche filiformi laterali. Il quadro indica la presenza di un'occlusione tubarica bilaterale che non consente pertanto il passaggio del mezzo di contrasto.
Nel complesso possiamo quindi renderci conto di come questo esame sia importante nella valutazione di una condizione di infertilità di coppia, soprattutto qualora siano state già escluse altre cause di più facile individuazione, quali il fattore ovulatorio od il fattore maschile.
Recentemente alcuni Autori hanno proposto in alternativa alla isterosalpingografia l'impiego della sonoisterografia, esame condotto mediante l'impiego di ultrasuoni e senza utilizzo di mezzi di contrasto iodati, la quale avrebbe il vantaggio di una maggiore semplicità di esecuzione evitando peraltro l'impiego di radiazioni.
La sonoisterografia è una tecnica di facile esecuzione che consiste nell'iniettare all'interno della cavità uterina una soluzione fluida al fine di valutare sia i caratteri della cavità uterina che la pervietà tubarica (quest'ultima mediante la visualizzazione del passaggio del liquido attraverso le tube).
Essa trova quindi indicazione nella valutazione sia del fattore tubarico di infertilità che del fattore uterino.
L'impiego di tale metodica è stato proposto inizialmente nei primi anni '80 ed attualmente essa riveste un ruolo sempre maggiore nella valutazione della coppia con problematiche di infertilità
Nell'immagine accanto possiamo osservare una scansione sonoisterografica in cui la cavità uterina di aspetto normale appare dilatata dal mezzo di contrasto fluido in essa instillato.
L'esame sonoisterografico richiede in genere pochi minuti di tempo e può essere agevolmente eseguito in sede ambulatoriale senza necessità di anestesia. Attualmente il suo grado di specificità ed accuratezza è ritenuto comparabile a quello di metodiche più complesse ed invasive quali l'isterosalpingografia (nei confronti della quale ha inoltre il vantaggio di essere eseguita senza ricorso a radiazioni) o l'isteroscopia anche se talora una maggiore accuratezza diagnostica può richiederne l'associazione.
Fra le altre cause di infertilità possiamo citare:
* Fattori di natura endocrina quali la iperprolattinemia, la sindrome dell'ovaio policistico, le amenorree ipo o ipergonadotrope;
* Fattori legati ad anomalie dell'utero (utero setto, sub-setto)
* Fattori legati ad anomalie vaginali
http://www.fecondazioneassistita.it. -
chioccoli.
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Cmq in Italia ci sono ottimi centri che se ne occupano... peccato per il referendum che non è passato... ma qualcosa si può fare... . -
Ciottolina23.
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questo sito è molto interessante...
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chioccoli.
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Utilissimo sopratutto... grazie al cielo ci sono molte tecniche nuove al giorno d'oggi per avere un bambino anche quando non si potrebbe,... . -
Ciottolina23.
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Vero! Mi sembra giusto.... . -
Loredana70.
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mia nipote ha appena fatto l'inseminazione artificiale... speriamo bene!! . -
chioccoli.
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E' al primo tentativo? . -
Ciottolina23.
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Hai avuto notizie? . -
chioccoli.
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Novità? .